自閉症の子どもたち DVD 申し込みメール送信フォーム
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電話番号 例:123-456-7890
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備考

※※※ 補足 ※※※
(1) 送り先住所は、申し込みされた方の住所と送り先の住所が違う場合に記載してください。
(2) ガイドブックと同時にお申し込みいただきましても、個別に送付させていただきます。
(3) 請求書と郵便振替用紙はDVDと一緒にお送りいたします。(送り先にお送りいたします)
(4) ネットバンキング等のお取引はいたしません。ご了承ください。