DVD 自閉症とともに 購入申し込みメール送信フォーム
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郵便番号 例:123-4567
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※ お申し込み者と送り先が違う場合に記載してください。
送り先住所1  
※ お申し込み者と送り先が違う場合に記載してください。
送り先住所2  
※ お申し込み者と送り先が違う場合で、アパート、マンションなどの名称、番号が
 ある場合はここに記載してください。
電話番号 例:123-456-7890
申し込み内容
  3巻セット(10,000円) 
  第1巻  ( 4,000円) 
  第2巻  ( 4,000円) 
  第3巻  ( 4,000円) 
  ※ ご希望する数を入力してください。
  ※ 記載の価格は税抜きです。別途消費税が加算されます。
  ※ 10月1日以降のご注文につきましては、消費税は10%となります。
備考
※※※ 補足 ※※※
 送り先住所は、申し込みされた方の住所と送り先の住所が違う場合に記載してください。
 お申込み受付後に請求書をお送りします。指定の口座にお振込みください。
 お振込手数料はご負担のほどお願い申し上げます。
 ご入金確認後、約2週間でのお届けとなります。