DVD 自閉症とともに 購入申し込みメール送信フォーム

【ご注文者様の情報】
お名前
電話番号 例:123-456-7890
E-mail
郵便番号 例:123-4567
住所1
住所2     
※ アパート、マンションの名称、番号などがある 場合はここに記載してください。
【お届け先】※ご注文者とお届け先が異なる場合は以下にお届け先をご記入ください
名称 
郵便番号 例:123-4567
住所1  
住所2  
※ お申し込み者とお届け先が違う場合で、アパート、マンションなどの名称、番号が
 ある場合はここに記載してください。
【ご注文内容】
  3巻セット 11,000円(税込) 
  第1巻    4,400円(税込) 
  第2巻    4,400円(税込) 
  第3巻    4,400円(税込) 
  ※ ご希望する数を入力してください。
  ※ 11月30日までは送料無料となります。
※請求書の宛名等にご指定がある場合は、備考に必要事項をご記入ください。
備考
※※※ 補足 ※※※
 お申込み受付後に請求書をお送りします。指定の口座にお振込みください。
 お振込手数料はご負担のほどお願い申し上げます。
 ご入金確認後、約2週間でのお届けとなります。